腰椎間盤突出癥

徐醫(yī)生

腰椎間盤突出癥概況

腰椎間盤突出癥，亦稱為髓核突出(或脫出)，或腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是臨床上較為常見的一種腰腿痛。最早有記載的是Kocher在1886年解剖一個從30m高跌下的患者，看到了椎間盤突出。本病主要是由于腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內，導致相鄰的組織，如脊神經根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

1）臨床表現(xiàn)：

腰椎間盤突出癥的典型癥狀是腰痛及腿部放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管徑、病理特點、機體狀態(tài)及個體敏感性等不同，臨床表現(xiàn)也有一定差異。

　　(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突出癥患者有此癥狀?；颊咦杂X腰部持續(xù)性鈍痛，平臥位減輕，站立則加劇，一般情況下尚可忍受，腰部可適度活動或慢步行走，另一種為突發(fā)的腰部痙攣樣劇痛，難以忍受，需臥床位息，嚴重影響生活和工作。

　　(2)下肢放射痛：80%患者出現(xiàn)此癥，常在腰痛減輕或消失后出現(xiàn)。表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側的放射性刺激或麻木感，直達足底部。重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者可行走，呈跛行狀態(tài)；重者需臥床休息，喜歡屈腰、屈髖、屈膝位。

　　(3)下肢麻木、冷感及間歇性跛行：下肢麻木多與疼痛伴發(fā)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純麻木，有少數(shù)患者自覺下肢發(fā)冷、發(fā)涼。主要是因為椎管內的交感神經纖維受到刺激所至。間歇性跛行的產生機理及臨床表現(xiàn)與腰椎管狹窄相似，主要是由于髓核突出的情況下可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎管狹窄癥的病理和生理學癥狀。

　　(4)馬尾神經癥狀：主要見于中央型髓核脫出癥，臨床上較少見?？沙霈F(xiàn)會陰部麻木、刺痛，大小便功能障礙。女性可出現(xiàn)尿失禁，男性可出現(xiàn)陽萎。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不全性癱瘓。

2）體征：

　　腰椎間盤突出癥的體征有兩組，一組是腰部及脊柱體征，另一組是神經根體征。

　　(1)腰部及脊柱體征

　?、偌怪鶄葟潱夯颊呒怪嘤袀葟?，側彎是使神經遠離突出物，使壓迫緩解，減輕疼痛的保護性措施。

　?、?/font> 腰椎曲度改變：腰椎生理性前凸消失，甚至可向后凸，這也是為減輕疼痛的一種保護性措施。

　?、奂怪顒邮芟蓿杭怪鞣较蚧顒?，如后伸、前屈、側彎及旋轉，均有不同程度限制。

　　④壓痛點：腰椎間盤突出癥棘旁可有壓痛并向下肢放射，壓痛明顯處在患側相應棘旁。有人統(tǒng)計：壓痛有放射痛的出現(xiàn)率為61.5%，只有壓痛而無放射痛的為38.5%。

　　(2)神經根體征

　　①直腿抬高試驗：其陽性率為90%以上，且都在15°～65°之間即出現(xiàn)放射痛，對本癥是一個有用的體征。

　?、谔ь^屈頸試驗：患者仰臥，雙下肢伸直平放，慢慢抬頭屈頸，此時出現(xiàn)下肢放射性痛即為陽性。

　?、鄹杏X障礙：被擠壓的神經根支配區(qū)有感覺(包括痛覺、觸覺及溫度覺)障礙。椎間盤突出主要侵及下位兩條腰神經及骶1神經根，確定感覺改變區(qū)，有利于定位。

　?、苓\動障礙：受侵神經根所支配的肌肉功能常減低。腰4～5椎間盤突出壓迫腰5神經根，使所支配的趾背伸力減弱，占病例總數(shù)的71.5%。骶1神經根受損時，趾及足跖屈力減弱，常不能單用患側足尖著地站立。

⑤反射改變：膝反射在腰3、4椎間盤突出癥時可降低，在腰4、5椎間盤突出時可無改變，但也可出現(xiàn)亢進或減退。腰5骶1突出時跟腱反射減退或消失者可達85%。

哪些腰椎間盤突出癥患者不宜手術治療?

　　腰椎間盤突出癥的患者大部分經過正規(guī)的保守治療，均可治愈，一般只有約20%的患者需手術治療，下例情況的患者不宜采取手術治療。

　　(1)腰椎間盤突出癥癥狀較輕，休息后可明顯好轉，病程雖然可持續(xù)較長時間，但對生活工作影響較小，容易治愈者。

　　(2)腰椎間盤突出癥首次或多次發(fā)作，但疼痛不是十分劇烈，未經過保守治療者。首次發(fā)病者，除了患者有明顯的馬尾神經損害癥狀(即下肢肌力減弱，甚至癱瘓，相應的感覺障礙及麻木、過敏等感覺異常，小便失禁，排尿障礙等癥狀)，否則不宜手術。

　　(3)全身或局部的情況不適宜手術的患者，如年齡偏大，身體狀況欠佳，或腰椎間盤突出癥合并有廣泛的肌筋膜炎、風濕等癥狀者。

　　(4)未曾明確診斷的患者，如有的患者臨床懷疑為腰椎間盤突出癥，癥狀不十分典型，椎管造影或CT、MRI等均未發(fā)現(xiàn)有椎間盤突出者，這時可邊觀察，邊治療，不宜手術治療。

　　(5)患者合并心腦血管病變或糖尿病，或有麻醉禁忌癥的患者，不宜手術治療。

　　但上述情況也不是絕對的，應根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生的指導下，選用適當?shù)闹委煼椒ā?/font>

　　腰椎間盤突出癥有哪些手術適應癥?

　　腰椎間盤突出癥的手術療法，是治療腰椎間盤突出癥較為常用的方法，也是行之有效的治療措施，手術可較徹底地消除壓迫脊神經等周圍組織的突出物，從根本上解除腰腿部的臨床癥狀。那么哪些腰椎間盤突出癥應采用手術療法治療呢?以下幾種情況是手術的適應癥：

　　(1)癥狀重，影響生活和工作，經非手術療法治療無效；或癥狀嚴重，不能接受牽引，按摩等非手術療法治療者。

　　(2)有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退以及馬尾神經損害者(如鞍區(qū)感覺減退及大小便功能障礙等)，有完全或部分截癱者。這類患者多屬中央型突出，或系纖維環(huán)破裂髓核碎塊脫入椎管，形成對神經根及馬尾神經廣泛壓迫，應盡早手術。

　　(3 )伴有嚴重間歇性跛行者，多同時有椎管狹窄癥，或X線平片及CT圖像顯示椎管狹窄者，非手術療法不能奏效，均宜及早手術治療。

　　(4)合并腰椎峽部不連及脊椎滑脫者，宜手術摘除病變髓核組織，同時作對側椎板及棘突間植骨融合術。

　　(5)對反復發(fā)作的中青年患者，為使其盡快恢復勞動能力，可適當放寬手術指征。對老年及體弱患者手術適應癥應從嚴掌握。

臥床休息能否治療腰椎間盤突出癥？　　

　　當醫(yī)生對腰椎間盤突出癥的患者提出臥床休息的治療意見時，患者往往對此產生很大疑惑：只是簡單地躺在床上就能治療腰椎間盤突出癥嗎？其實，臥床休息是治療腰椎間盤突出癥的一種傳統(tǒng)而有效的方法。

　　脊柱的退行性變與負重有著密不可分的關系。嚴格而科學的臥床休息，首先就去除了使腰椎病變進一步發(fā)展的主要因素，給疾病的恢復創(chuàng)造了必要的條件。

　　當腰椎間盤突出癥發(fā)病時，局部軟組織均有不同程度的勞損、無菌性炎癥及肌肉痙攣，組織中積蓄了大量乳酸、組織胺、CO2等致病物質，刺激感覺神經，產生疼痛。臥于加墊的木板床上，能使腰部軟組織得到充分的松弛和休息，緩解肌肉痙攣，促進血液循環(huán)，運走致痛物質，這樣能明顯減輕疼痛，恢復功能。

　　另外，在進行完推拿治療后，一般也需要臥床休息一段時間，以保護腰部軟組織，鞏固療效。